Oświadczenie

Ja niżej podpisany ………………………………………………………………………………

zamieszkały …………………………………………………………………………………….

dobrowolnie i w pełni świadomie rezygnuję

z przynależności do Koła PZW Nr ……………………………………………………………..

i upoważniam skarbnika Koła Nr ………………………………………………………………

do wystąpienia o przeniesienie mojej karty ewidencyjnej

Data i miejscowość złożenia oświadczenia …………………………………………………

..................................................                    ……………………………           …………. ………     
Czytelny podpis                          pieczęć Koła przyjmującego           podpis przyjmującego

    składającego Oświadczenie                       Oświadczenie                        Oświadczenie